Метакогнитивная терапия при тревоге и депрессии.

Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression

by Adrian Wells

Глава 1. Природа метакогнитивной терапии

Мысли не имеют значения. Важно то, как вы на них реагируете.

У каждого бывают негативные мысли и каждый верит им иногда. Но не у каждого развиваются устойчивая тревога, депрессия или эмоциональное страдание. Возникает важный вопрос: что контролирует и определяет, уйдут ли эти мысли, или же разовьется продолжительный и интенсивный дистресс?

Эта книга предлагает ответ. Мы полагаем, что метакогниции определяют здоровый и нездоровый тип контроля над нашим разумом. Более того, мы полагаем, что важно не только что человек думает, но и как он думает и именно это обуславливает его эмоции и способность их контролировать. 

Мышление можно сравнить с оркестром с множеством музыкантов и инструментов. Для желаемой увертюры необходимо наличие партитуры и дирижёра. Метакогниция здесь партитура и дирижёр, определяющие наше мышление. Метакогниция – это когниция о когниции, мышление о мышлении. Она отслеживает, контролирует и оценивает результаты и процесс осознанности.

Для большинства из нас эмоциональный дискомфорт преходящ, потому что мы учимся способам гибко справляться с негативными идеями (например, мыслями и убеждениями),которые создает наш ум. Метакогнитивный подход базируется на идее, что люди оказываются в ловушке эмоционального беспокойства, потому что их метакогниции порождают конкретный шаблон реагирования на внутренние переживания, которые поддерживают эмоции и укрепляют негативные идеи. Обсуждаемый шаблон называется Синдром нарушения мышления и внимания (CAS) который состоит из беспокойства,руминирования, фиксированного внимания и бесполезных саморегулирующих стратегий или копинга (поведенческих стратегий преодоления внешних и внутренних трудностей).

Пример этого токсичного шаблона можно увидеть в ответе моей недавней пациентки. Я спросил ее: ”Что главное вы узнали во время метакогнитивной терапии вашей депрессии?”. Она ответила: “На самом деле проблема не в том, что у меня есть негативные мысли о себе, проблема в том, как я реагирую на них. Я поняла, что подбрасывала дрова в костер. Я раньше просто не замечала этот процесс.”. Пациентка обнаружила, что ее реакции на негативные мысли ненароком развились в бесполезный стиль мышления,который укреплял ее негативное мнение о себе. Мы вернемся к вопросу природы этого процесса позднее в этой главе.

Метакогнитивная терапия (МКТ) базируется на принципе, что метакогниция жизненно необходима для понимания того, как мышление работает и как она создает сознательные переживания и знания которые мы имеем относительно нас самих и мира вокруг нас.Метакогниция определяет, на что мы обращаем внимание и что достигает нашего сознания. Оно также формирует оценки и влияет на типы стратегий, которые мы используем чтобы регулировать мысли и чувства. Аргумент, развитый

и проиллюстрированный на протяжении всей этой книги, предполагает, что метакогниция критически влияет на то, во что мы верим и о чем мы думаем и метакогниция является базисом нормальных и ненормальных эмоциональных и сознательных переживаний и мыслей.

Базовым основанием традиционной когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), таких как схематическая теория Бека и рационально-эмоциональная поведенческая терапия Эллиса является то, что нарушения или искажения мышления являются причиной психологического расстройств. В обоих этих подходах ключевую роль играют дисфункциональные убеждения. МКТ согласна с этой точкой зрения как главным принципом, что делает МКТ разновидностью когнитивной терапии. Ее отличает от предыдущих подходов то, что МКТ выделяет определенный тип мышления и типы убеждений, тогда как другие теории не придают значения им как причине расстройства.Этот тип мышления не касается таких искажений, как абсолютизированные стандарты(перфекционизм) или мышление в черно-белых категориях. Тип мышления, которым интересуется МКТ, это CAS, который характеризуется излишними вербальными,подробными и застревающими на одном размышлениями в форме беспокойства и руминирования (умственной жвачки). Это сопровождается специфическими аттентивными(такими, которые относятся ко вниманию) предубеждениями, в которых внимание остается фиксированным на угрозе. Важнейшие убеждения в МКТ – это не обыкновенные когниции КПТ и РЭПТ, касающиеся мира и социального и физического аспектов личности,а убеждения, касающиеся мышления (метакогнитивные убеждения).

Традиционный КПТ-подход к психологическому расстройству утверждает, что сами по себе события не являются причиной психологических проблем. Способы, которыми события интерпретируются, являются основным фактором, ведущим к развитию расстройства. КПТ работает со значением, которое люди придают своим переживаниям.КПТ полагает, что проблема лежит в ошибочных и искаженных взглядах на себя и на мир.КПТ занимается изменением содержимого этих мыслей и убежденности личности в правильности этого содержимого. Напротив, МКТ имеет дело с тем, как люди думают и предполагает, что проблема состоит в негибких и рецидивных стилях мышления в ответ на негативные мысли, чувства и убеждения. МКТ фокусируется на избавлении от бесполезных стилей обработки мыслей. МКТ предполагает, что любые проблемы с содержанием когниций возникают исключительно на метакогнитивном уровне. Например,если мы рассмотрим случай депрессивного пациента, который убежден, что “я никчемный”, КПТ терапевт оспаривает проблемное убеждение вопросом: “Есть ли доказательства?”. Напротив, МКТ терапевт спрашивает: “Какой смысл в оценке своей ценности?”.

И в КПТ и в МКТ подходах содержимое убеждений и мыслей определяет тип расстройства, который они порождают. Мысли об опасности усиливают тревожность,мысли о потерях и самообесценивание усиливают печаль. МКТ постулирует, что это смысловое содержание не является причиной расстройства, потому что такие мысли есть у большинства людей и для этого большинства эмоции преходящи. Эмоциональное расстройство является проблемой из-за пребывания в ловушке состояния дистресса. Оно хроническое или рецидивное. Эмоциональное расстройство порождается метакогнициями,которые порождают типы мышления, которые замыкают личность в длительном и рецидивном состоянии негативного стиля обработки мыслей о себе. В сущности, МКТ сосредоточено на факторах, которые ведут к зацикленному мышлению и неправильному копингу.

В КПТ ошибочные интерпретации событий, порождающие психологические расстройства,считаются происходящими от убеждений, но эти убеждения принадлежат к обыкновенной когнитивной области. Это такие убеждения, как “мир опасен”, и “я неадекватен”. В МКТ эти убеждения рассматриваются, как продукт метакогниций, которые порождают

шаблоны внимания и мышления, которые постоянно генерируют эти идеи или фиксируют сознание на них. Из этого следует, что метакогниции и шаблоны мышления необходимо изменить в ходе лечения, потому что они являются причиной устойчивых негативных убеждений или “обыкновенных когниций”. Убеждения или схемы КПТ не рассматриваются МКТ практиком как стабильные сущности, объекты, которые должны быть уничтожены, а как результаты мыслительных процессов.

Из вышеизложенного вступления становится ясно, что МКТ вводит важное различие между когницией и метакогницией, и терапевтическая работа сфокусирована в основном на последней области. Ранние виды когнитивной терапии не указывали на разницу между когницией и метакогницией. Как пример приведем отрывок из работы Бека: “Во время интервьюирования матери с депрессией, я обнаружил, что ее мышление контролируется ошибочными идеями о ней самой и о ее мире. Несмотря на свидетельства противного, она считала, что потерпела неудачу как мать”. (Бек, 1976, стр. 16).
В этом случае очевидно, что депрессивное мышление приписывается присутствию негативных убеждений о том, что “я неудачница”. Бек полагает, что мышление пациента контролируется ее ошибочными идеями о том, что она неудачница.
Тем не менее, чье-либо убеждение в том, что он неудачник, не обязательно приведет к тому, что это убеждение будет управлять его мышлением. Все ли люди, в этом убежденные, заболели депрессией? Согласно когнитивной теории, так и должно было случиться, что, вероятно, не так. В МКТ взгляд на эту ситуацию будет другим. МКТ полагает, что у большинства людей бывают мысли или убеждения, касающиеся того, что они неудачники, но разные люди отреагируют на эти мысли по разному в зависимости от их метакогниций. Итак, это метакогнитивное знание или убеждения управляют соответствующим мышлением, а не обычные когниции.
Давайте рассмотрим этот вопрос детальней. Большинство людей считают себя неудачниками в разные периоды своей жизни, но для одних это служит поводом снова и снова прилагать усилия к достижению успеха, тогда как другим это служит причиной возникновения цепочки негативных мыслей, состоящих из размышлений о собственных неудачах и слабостях. Поэтому необходим механизм, который учитывает существование различных когнитивных и эмоциональных шаблонов реагирования. Предложенный мной механизм – метакогниция, аспект когниции, который контролирует сам способ человеческого мышления и поведения в ответ на мысли, убеждения или чувства.
В случае матери с депрессией, который описывает Бек, мы можем предположить, что ее мышление управляется метакогнитивными убеждениями, например, подобными следующему: “Если я буду думать о моих неудачах и проанализирую, почему они случились, я буду лучшей матерью.”. К несчастью, мыслительный процесс руминирования,который является результатом этого метакогнитивного убеждения, вряд ли даст удовлетворительные ответы и пациентка будет продолжать считать себя неудачницей.

В оставшейся части главы я остановлюсь подробнее на основных принципах теории и практики МКТ. Из базового принципа метакогниции как основного движущего начала психологических расстройств следует, что практика должна уделять внимание не столько анализу и проверке мыслей и убеждений индивида, сколько изменению того, как человек реагирует на эти идеи. Фокус интервенции смещается от оценки правдивости продуктов когниции (например, «я неудачник») на когнитивные процессы и рождающие их метакогниции. Исключение составляют те продукты мышления, которые сами по себе являются метакогнициями, как в случае тревоги о тревоге (например, «беспокойство может причинить мне вред»).

Далее я подробнее исследую концепцию метакогниции, в пользу которой уже были приведены аргументы, после чего будет возможным представить полную метакогнитивную модель расстройства.

Природа метакогниции.

Исследование метакогниции впервые возникло в областях психологии развития и, после этого, в психологии памяти, психологии старения и нейропсихологии (Brown et al).

Только недавно метакогниция была предложена как фундамент всех или почти всех психологических проблем. (Wells et al)
Метакогниция состоит из многих взаимодействующих факторов, таких как знания или когнитивные процессы, участвующих в интерпретации, отслеживании и контроле когнитивного процесса. Все метакогнитивные процессы можно разделить на знания,переживания и стратегии (Flavell et al).

Знания и убеждения.

Метакогнитивное знание – это убеждения и теории, касающиеся собственного мышления человека. Например, эти знания состоят из убеждений относительно конкретных типов мыслей, а также убеждений об эффективности собственной памяти и сил концентрации.Индивид может верить, что некоторые его мысли вредны. Религиозный человек может верить, что переживание определенных мыслей является греховынм и повлечет за собой наказание. Это – примеры меткогнитивных убеждений о важности мыслей. Наличие таких убеждений оказывает влияние на то, как человек реагирует на свои мысли и как он пытается управлять потоком своим мышлением.

Согласно метакогнитивной теории психологических расстройств, существует два типа метакогнитивного знания (Wells et al): (1) эксплицитные (декларативные) убеждения и (2)имплицитные (процедурные) убеждения.
Экплицитное знание есть то, которое может быть выражено вербально. Примеры включают «Беспокойство может привести к инфаркту», «Наличие плохих мыслей означает, что я умственно неполноценен» и «концентрация на опасности поможет мне избежать вреда».

Имплицитное знание невозможно выразить словами непосредственно. Оно представляет собой правила и программы, которые определяют течение мышления, например, как факторы, определяющие локусы внимания, поиска в памяти, использование эвристики в формировании суждений. План или программа обработки мыслей могут быть косвенно установлены с помощью оценочных стратегий, таких как метакогнитивное профилирование (Wells & Matthews, 1994). Имплицитное или процедурное представляет собой «навыки мышления» человека.

Помимо этих двух типов метакогнитивного знания, можно выделить две обширные области метакогниций: позитивные и негативные метакогнитивные убеждения.Позитивные метакогнитивные убеждения связаны с выгодами и преимуществами вовлечения в когнитивную деятельность, которая образовывает КАС. В качестве примеров позитивных метакогнитивных убедждений можно привести «полезно концентрировать внимание на угрозе» и «беспокойство о будущем означает, что я могу избегнуть опасности».

Негативные метакогнитивные убеждения связаны с бесконтрольностью, значением,важностью и опасностью мыслей и когнитивных переживаний. Примеры таких убеждений включают «я не могу контролировать свои мысли», «я могу повредить свой мозг из-за беспокойства», «если у меня будут мысли о насилии, я последую им против своей воли», «невозможность вспомнить имя – признак опухоли мозга».

В МКТ метакогнитивные убеждения оказывают ключевое влияние на реакцию человека на негативные мысли, убеждения, симптомы и эмоции. Они являются движущей силой всего токсичного мыслительного процесса, который, в свою очередь, приводит к продолжительному эмоциональному страданию.

Переживания.

Метакогнитивые переживания – это оценки ситуация и чувства человека по отношению к своему состоянию сознания. Например, метакогнитивные переживаниями являются негативные интерпретации навязчивых мыслей пациентами с обсессиями. Также примером метакогнитивного переживания может быть беспокойство о беспокойстве,которое является характерным признаком генерализованной тревожности. Еще одним примером будет служить ошибочные интерпретации когнитивных актов пациентами с

паническим расстройством, которые верят, что они могут потерять контроль над поведением или потерять сознание.
Переживания также включают субъективные ощущения. Знакомое и естественное метакогнитивное ощущение «крутится на языке», будто какой-то элемент информации хранится в памяти, несмотря на то, что вспомнить его в данный момент невозможно.Существуют похожие переживания, такие как “кажется-я-это-знаю” и суждения о возможности изучить что-либо, которые были исследованы в экспериментальной работе над метапамятью и суждениях. (e.g., Nelson, Gerler, & Narens, 1984; Nelson & Dunlosky, 1991). Эти субъективные переживания влияют на такие виды поведения как усилия по воспоминанию информации и стратегии обучения.

В МКТ, негативное суждение об ощущениях и мыслях вносят вклад в ощущаемую угрозу и мотивируют попытки контролировать мышление. Субъективные ощущения и суждения о мышлении могут быть использованы как информация, влияющая на суждения об угрозе и копинг. Например, мужчина, страдающий от навязчивых мыслей о том, что он мог совершить убийство, фокусируется на полноте своей памяти за определенный период времени, чтобы решить, совершил он убийство или нет. Любые пробелы в своей памяти он интерпретирует, как возможные периоды, когда он мог совершить убийство. В этом примере его стратегии и его оценки состояния своей памяти (метапереживания) были вредны и поддерживали его тревожность.

Стратегии.

Метакогнитивные стратегии – это реагирование контроля и изменения мышления в целях эмоциональной и когнитивной саморегуляции. Выбранные стратегии могут усиливать,подавлять или изменять природу когнитивной деятельности. Некоторые из них нацелены на уменьшение мыслей или негативных эмоций путем изменения аспектов мышления.Например, человек может обратить свое внимание на угрозу, чтобы быть к ней готовым,или он может попробовать подавить неприятные мысли, использовать позитивное мышление или отвлечься от эмоции.

В психологических расстройствах субъективные переживания пациента находятся вне контроля. Стратегии часто состоят из попыток контролировать природу мышления. Эти попытки оказываются контрпродуктивными в долгосрочной перспективе. Они включают в себя попытки подавить некоторые мысли, проанализировать свой опыт в попытке найти ответы, или попытки предсказать будущее, чтобы избежать проблем. Личности с тревожными расстройствами часто негативно интерпретируют возникновение мыслей и их стратегии часто включают в себя попытки подавить их. В таких расстройствах, как ипохондрия и генерализованное расстройство, стратегия состоит в сосредоточении на конкретных негативных стимулах и беспокойстве о них. Например, пациент с ипохондрией привел описание своего анализа возможных вредных причин мышечной слабости в целях увериться, что он не упускает ничего важного. Проблема этой стратегии, как и многих других, используемых пациентами, в том, что она поддерживает чувство угрозы.

В другом случае женщина с депрессией в ходе практики МКТ описала, как на справлялась со своим чувством печали путем обдумывания (руминирования) своей неадекватности и своих ошибок. Ее целью было заставить почувствовать себя хуже, чтобы ей «пришлось избавиться из них».

Несомненно, стратегии зависят от метакогнитивного знания и внутренних моделей того,как работают мышление и эмоции. Метакогнитивное знания (убеждения), переживания и стратегии взаимозависимы и функционируют вместе в психологическом расстройстве.
В метакогнитивной теории психологических расстройств недостаточные адаптации в убеждениях, переживаниях и стратегиях приводят к возникновению токсических типов мышления, которые, в свою очередь, ведут к психологическим проблемам. Однако,прежде чем описать этот принцип подробно, я бы хотел обратить внимания на один аспект метакогнитивных переживаний, играющий важную роль в МКТ. То, что люди могут

вовлекаться и в обычное мышление, и в мышление о самом мышлении, означает, что существует два вида переживания мыслей. Ранее я назвал их «режимами» (Wells, 2000).

Два вида переживания. Режимы:

Переживание мыслей и убеждений как событий, происходящих в сознании, не является типичным. Они чаще переживаются непосредственно, как восприятия, таким же образом,как воспринимается тиканье часов или вид хлопьев снега, падающих на крыши. Таким образом, элементы сознания могут быть переживаемы двумя различными способами: как мысли и ощущения и как мир вокруг сам по себе.

Мы как правило не ощущаем мысли и убеждения как внутренние события: мы ощущаем их слитыми воедино в реальности. (???) Нам не удается воспринять наши мысли и внутренние репрезентации и конструкции независимо от настоящего мира. Я назвал этот естественный тип восприятия объективным режимом. В нем мысли и убеждения неразличимы с непосредственным восприятием себя и мира вокруг. В норме мы воспринимаем неразделенное сознание, не делая различия между внутренними события,мыслями и восприятиями.

Объективный режим противопоставляется метакогнитивному режиму переживания, в котором мысли могут быть сознательно наблюдаемы как отдельные от себя и мира события. Эти события суть некоторые репрезентации различной точности. В этом режиме человек наблюдает свои мысли как часть большего многогранного ландшафта сознательного опыта.

Метакогнитивный режим отличен от идентификации и работы с негативными мыслями вCBT. В CBT терапевт работает с убеждением пациента в степени правдивости мысли,однако сам опыт переживания мысли остается без изменений. Переживание метакогнитивного режима требует практики в его переживании и в умении переключаться в этот режим. Это – навык иного отношения к внутреннему опыту независимо от его содержания. Сам навык приобретается через практику. Путем практики в достижении метакогнитивного режима развиваются и укрепляются необходимые метакогнитивные механизмы. Другими словами, путем переживания метакогнитивного режима, человек настраивает и усиливает внутреннюю метакогнитивную программу, стоящую за этим режимом (т.е. процедурную память).

Внутри метакогнитивного режима возможен и достижим другой тип переживания:отстраненная майндфулнесс. (DM; Wells&Matthews, 1994). В этом контексте«майндфулнесс» относится к объективной осознанности мысли или убеждения, а«отстраненность» заключается в двух факторах:

(1) невовлеченность в любую концептуальную или копинг- активность как реакцию на мысль
(2) отделение сознательного переживания себя от мысли

Последний фактор заключается в осознании человеком себя как того, кто переживает мысль, отличного от самой мысли. Таким образом негативное убеждение или мысль могут быть переведены за пределы «я», отделены от модели себя, после чего мысль становится бесполезна для саморегуляции. Человек более не определяет себя или интерпретирует мир через эту мысль.

Метакогнитивная модель психологического расстройства.

Теперь, после краткого введения в основные идеи метакогнитивной модели психологических расстройств, я опишу модель более детально.

Основная модель называется саморегуляторная модель исполнительных функций (S-REF, Wells et al), называемая так потому, что предлагает описание когнитивных и метакогнитивных факторов, вовлеченных в топ-даун контроль и поддержание психологических расстройств.

Диаграмма, описывающая модель с соответствующими мета-компонентами, указана на Рис. 1.1.

В модели когнитивные процессы распределены на три взаимодействующих уровня:автоматические и рефлективные процессы (обработка низшего уровня), сознательна обработка мыслей и поведения в онлайн-режиме (отмеченный когнитивный стиль) и библиотека метакогнитивных знаний или убеждений, хранящаяся в долговременной памяти. (?)

На Рис. 1.1 мета-система обозначена отдельно от остальной, обыкновенной части когнитивной системы но, как и другие системы, распределена на различные уровни обработки. Мета-система содержит модель или репрезентацию обыкновенной когнитивной обработки, происходящей в данный момент. Мета-система ведет обыкновенную когнитивную систему к цели активной задачи.

Ключевым принципом МКТ является то, что психологическое расстройство связано с активацией особенно токсичного стиля мышления, называемого CAS. Для большей части людей периоды эмоциональных и негативных суждений (например, печаль, беспокойство,злость, ощущение никчемности) изолированы и преходящи. В то же время CAS заключает людей в клетку длительных и повторяющихся проблем такого толка.

CAS состоит из персеверативного типа мышления, принимающего форму тревоги или руминирования, концентрации внимания на угрозе или бесполезных копинг-стратегий,которые имеют обратный эффект (такие как угнетение мыслей, избегания, употребление психоактивных веществ). Этот тип мышления имеет последствия в виде поддержания

эмоций и укрепление негативных идей. Говоря в общем, CAS поддерживает у человека ощущение угрозы.
Пример эффектов CAS можно видеть на примере панического расстройства. Спонтанные панические атаки являются распространенным и случаются с множеством людей на протяжении жизни. В то же время, переживания насчет последующих атак (часть CAS)продлевают беспокойство, отслеживание телесных ощущений (часть CAS) делает человека более чувствительным к событиям-триггерам панических атак в будущем.
Таким образом, человек, который склонен активировать это паттерн, скорее будет страдать от продолжительного беспокойства и развития повторяющихся панических атак.Такой человек будет поддерживать свои убеждения о бесконтрольности и вредных последствиях беспокойства.

CAS возникает из знаний и убеждений, которые являются метакогнитивными по природе и не включаются в обыкновенную когнитивную систему знаний о себе и окружающем мире. Важными являются два типа убеждений:

1. (1)  позитивные убеждения о необходимости вовлекаться в CAS (например, «если я будубеспокоиться о симптомах, я не упущу ничего важного») и
2. (2)  негативные убеждений о бесконтрольности, опасности и важности мыслей и ощущений(например, «я не могу контролировать свой разум, мое беспокойство может свести меня с ума»)

На данном этапе, перед углублением в последующие детали, я считаю важным резюмировать базовые принципы метакогнитивного подхода:

1. Эмоции беспокойства и печали являются основными внутренними сигналами неполноценности саморегуляции и угрозы благополучию
2. Таковые эмоции в норме ограничены сроком, потому что человек использует стратегии, которые уменьшают ощущение угрозы и дают контроль над сознанием
3. Психологические расстройства возникают от поддержания эмоциональных реакций
4. Они поддерживаются из-за типа мышления индивида и используемых стратегий
5. Бесполезный тип мышления во всех расстройствах, называемый CAS, состоит избеспокойства/руминирования, отслеживания угрозы, бесполезных попыток контролировать мысли и других форм поведения (например, избегания), которые препятствуют адаптации
6. CAS возникает от вредных метакогнитивных убеждений, которые контролируют и интерпретируют состояния сознания и возникающие ощущение.
7. CAS продлевает и увеличивает негативные эмоциональные переживания посредством нескольких четко указанных механизмов.

CAS

Паттерны мышления людей с психологическим расстройством имеют повторяющееся свойство концентрироваться на темах, относящихся к самому индивиду, и этот процесс трудно контролировать. Это свойство отмечено повышенным вниманием на себе и является индикатором CAS.

CAS состоит из избыточной концептуальной обработки, принимающей формы беспокойства и руминирования. CAS составляют длинные цепочки преимущественно вербального мышления, в которых человек пытается ответить на вопрос «Что, если
…?» (беспокойство) или пытается ответить на вопросы о значении событий (например, «Почему я так себя чувствую?»).
В дополнение к концептуальной компоненте, CAS включает искажение внимания на стимулах, относящихся к угрозе. Это называется «отслеживания угрозы» (Wells et al, 1994).Например, человек, травмированный после ограбления, описывал свой поиск опасности в ответ на потенциальную угрозу. Пациентка с низкой самооценкой сообщала о чувствительности к игнорированию своей персоны окружающими; стало понятно, что эта чувствительность связана с отслеживанием знаков того, что она не нравится людям вокруг.

Эти концептуальные и концентрационные процессы являются частью стратегии человека по взаимодействию с угрозой, внутренним диссонансом, и эмоций, возникших оттуда.Попытки контролировать мышление, такие как угнетения мыслей и поведения,когнитивное, эмоциональное и поведенческое избегание, также являются дополнительными стратегиями, составляющими CAS. Некоторые примеры CAS можно усмотреть в следующих случаях:

Женщина 43 лет описала повторяющиеся эпизоды депрессии, начавшиеся в подростковом возрасте. Настоящая депрессия возникла после рождения второго ребенка около 14 месяцев ранее. На вопрос о том, сколько времени она провела в течение прошлой недели, думая о своих чувствах и депрессии, она ответила, что это заняло у нее много часов. На вопрос о примере такого мышления, она описала, как сидела и смотрела телевизор, думая о том, насколько ненормально чувствовать себя таким образом,размышляя, почему она чувствует себя подавленной, почему не испытывает подобающих чувств по отношению к дочери, почему это случилось с ней и что это может говорить о ней как о матери. Стало понятно, что она проводил много времени руминируя, и это вызвано негативными мыслями о ее дочери. После вопроса о том, какая цель может быть у такого мышления, она объяснила, что она пыталась сделать свое настроение хуже в попытке разозлиться и тем самым сделать неотвратимым выход из депрессии.

Описан случай пациентки, которая реагировала на свое плохое настроение, руминируя и избыточно концентрируясь на своих ощущениях в попытке избавиться от своей грусти и печали. Она пыталась «выдумать себя из ситуации» (think herself better прим. перев.) путем руминирования, потому что имела метакогнитивное убеждение, что, будучи злой, она избавится от печали.

Один наш пациент, мужчина, страдал от ПТСР с поздним началом симптомов, которое началось после разрыва бомбы. Он объяснил, как он жил спокойно в течении нескольких лет после происшествия, но недавно, после чтения о террористических атаках, у него возникли ночные кошмары, а сам он стал излишне беспокойным во время использования общественного транспорта и посещения города. На вопрос о том, как он справлялся с этими ненужными мыслями и кошмарами, он объяснил, что «пытался преодолеть их».После подробного опроса выяснилось, что он пытался думать о травме и испытывать сопутствующие эмоции, поскольку он прочитал, что таким образом ускорит восстановление. Кроме того, он верил, что окажется в преимуществе, если будет волноваться о террористических атаках в будущем, что позволит ему быть настороже в случае подобной опасности.

В этом примере тип мышления в ответ на навязчивые мысли состоял преимущественно из попыток думать (руминировать) о травме и испытывать эмоции, чтобы ускорить выздоровление. В дополнение к этому, он переживал по поводу событий в будущем и пытался быть к ним готовым. Эти черты CAS оказывали обратный эффект и увеличивали его беспокойство и ощущение угрозы.

Пациентка, женщина 39 лет, описала себя как хронического невротика (chronic worrierприм. перев.). Исследование последнего эпизода беспокойства показало, что после мыслей о возможной травме, которая могла случиться с ее ребенком, она вовлекалась в периоды продолжительного беспокойства и предпринимала попытки найти пути выхода из проблемы, если они возникнут. У нее случилась паническая атака, так как она подумала,что теряет контроль над собственным разумом. С тех пор она пыталась подавить мысли о том, что с ее детьми может случиться происшествия, и избегала чтения газет, так как они могли дать ей другой повод для беспокойства.

Продолжительное беспокойство в ответ на негативные мысли, подавление мыслей,избегание, присутствующие в описанном случае, являются очевидными компонентамиCAS. После дальнейшего опроса пациентка рассказала, что была убеждена в том, что беспокойство является эффективным методом избегания проблем в будущем, что ясно демонстрирует наличие позитивных метакогнитивных убеждений а также негативных метакогнитивных убеждений о потере контроля.

Мужчина 23 лет имел проблемы с тревогой в социальных ситуациях, в которых он боялся,что выглядит беспокойным или «странным». На вопрос о последнем эпизоде социального беспокойства он ответил, что волновался перед началом лечебного сеанса. На вопрос о содержании мыслительного процесса и длительности этого состояния он ответил, что он пытался предвидеть ситуации и заранее найти ответы на трудные вопросы. Был задан вопрос, уделял ли он внимание себе или окружающему миру во время сеанса. Пациент ответил, что он уделял много внимания себе в начале сеанса, и, более конкретно, тому,что он говорил и как выглядел в глазах терапевта. Он пытался говорить и выглядеть нормально, контролируя свое поведение.

В данном случае особо выраженной формой CAS была предупреждающая тревога. Это включало в себя отслеживание угрозы в форме концентрации внимания на производимых впечатлениях, а также стратегий, направленных на создание «нормального» впечатления.

В каждом вышеописанном случае возможно обнаружить и выделить CAS. Проблемы заключают человека в повторяющийся эмоциональный опыт и порождают конфликты в саморегуляции, что приводит к ощущению беспомощности и потере адаптивного контроля над мышлением и эмоциями.

Последствия CAS.


Что плохого в CAS? У CAS есть несколько последствий, приводящих к психологическим проблемам. Негативные последствия для саморегуляции обозначены стрелками A и B на рис. 1.1. Стрелка, отмеченная А, описывает эффект, оказываемый оценками и копинг-поведением на убеждения. Например, концентрация внимания на угрозе подкрепляет убеждение о наличии опасности, а избегание опыта, такого как, например, беспокойство,препятствует обнаружение настоящей природы эмоции. Стрелка, отмеченная B на рис. 1.1., описывает эффект типа мышления и копинга на низкоуровневую автоматическую обработку и обработку на уровне эмоций.

Например, беспокойство может поддерживать активность системы беспокойства и отводить внимание от обработки навязчивых образов, тем самым блокируя эмоциональную обработку. Также, скорее всего, существует прямая связь между знаниями мета-системы и низшими уровнями той автоматической обработки, которая управляет воспоминаниями знаний или планов для руководства последующей обработкой, что отмечено стрелкой С.

Давайте теперь рассмотрим детально вредный эффект CAS в нашей модели.Беспокойство и руминирование, без сомнения, искажают восприятие и концентрируют человека на негативной информации. Это приводит к неадекватному действительности восприятию себя и мира. Например, беспокойство фокусирует внимание на потенциальной опасности в будущем, но имеет мало отношения к настоящей вероятности опасных событий.
Руминирование ищет ответы на вопросы, которые часто не имеют однозначного ответа,такие как «Почему я?». Тем самым оно выделяет ощущение неопределенности и

внутреннего диссонанса между тем, что человек знает и тем, что человек хотел бы знать.Более того, тревога и руминирование активируют и поддерживают ощущение угрозы, что и поддерживает стабильность беспокойства и депрессии. Эти процессы используют ценные ресурсы внимания и могут ухудшать ясное и контролируемое принятие решений в неспокойных условиях. Повторяющиеся тревога и руминирование увеличивают силу привычки этих типов реагирования, что снижает осознанность человека об этих процессах и позволяет им оставаться незамеченными. Сила привычки и недостаток осознанности вносят вклад в ощущение потери контроля над этими ментальными процессами. Тревога и руминирование могут мешать другим само-регуляционным когнитивным процессам.Например, тревога является преимущественно вербальной и может мешать обработке образом, что составляет необходимую часть обработки травмы. Похожим образом,руминирование о прошлом, такое как размышление о провалах и ошибках, увеличивает доступность этого материала при принятии решений в будущем.

Компонента CAS «отслеживание угрозы» фиксирует внимание на источниках потенциальной угрозы. Это является проблемой, потому что

1. (1)  раздувает чувство субъективной опасности, тем самым увеличивая или поддерживая эмоциональную активность
2. (2)  усиливает программу руководства мышлением, что делает человека более чувствительным к обнаружению угроз
3. (3)  в случаях вроде PTSD или травмы, в которых сознанию требуется перестроиться в нормальный режим отсутствия угрозы, стратегия препятствует процессу
4. (4)  отслеживание угрозы может искажать сети обработки страха, ответственные за генерацию навязчивых мыслей в сознании

Таким образом, отслеживание угрозы может увеличивать частоту навязчивых ментальных опытов.

Стратегии контроля мыслей такие как угнетения или мышление особым образом так же являются проблематичными, потому что они мешают нормальной эмоциональной обработке, такой как эмоциональное привыкание после повторяющихся мыслительных процессов. Угнетения является проблемой, потому что оно не является постоянно эффективным в остановке нежелаемых мыслей, и провал может быть интерпретирован как потеря контроля. В каждом случае возникает усиление соответствующих процессов.Некоторые регуляторные стретагии имеют обратный эффект, потому что они полагаются на противоречащих процессах. К примеру, пациенту может пытаться посредством мышления избавиться от депрессии путем руминирования над тем, как плохо он себя чувствует. Такое мышление углубляет и продлевает депрессию, потому что блокирует человека на негативное информации, относящейся к нему самому. Аналогично, люди с хронической тревогой пытаются избавиться от беспокойства путем беспокойства.

Другие копинг-стратегии, такие как избегания и использование психоактивных веществ оказываются проблемой, потому что лишают пациента возможности понять, что он может справляться с ситуацией и эмоции не опасны. Ощущение будущей угрозы поддерживается,потому что некоторые копинг-стратегии предотвращают тестирование реальностью негативных мыслей и убеждений. Например, отсутствие нервных срывов может быть отнесено к избеганию стресса, а не к тому, что само убеждение, будто стресс вызывает нервный срыв, является ложным.

Позитивные и негативные метакогнитивные убеждения.

CAS контролируется ошибочными убеждениями о мышлении. В этом участвуют два различных типа метакогнитивных убеждений, позитивные и негативные метакогнитивные убеждения.

Позитивные метакогнитивные убеждения касаются полезности беспокойства,руминирования, отслеживания угрозы и других похожих стратегий. Примеры включают в себя:
«Если я беспокоюсь, я буду готов»

«Я должен помнить все и тогда и тогда я буду знать, если виноват» (?) «Если я буду анализировать, почему я чувствую себя так, я найду ответы» «Я должен контролировать свои мысли, иначе я сделаю что-то плохое»

На первый взгляд такие убеждения кажутся справедливыми. Далее приведены те же убеждения вместе с полезными вопросами, что позволяет убедиться в их ошибочной и искаженной природе.

«Если я тревожусь, я буду готов»

Возможно ли быть готовым без тревоги?
Возможно ли тревожиться обо всем, что может случиться?
Дает ли тревога сбалансированное представление о будущем, или она вносит в него искажения?

«Концентрация внимания на опасности позволит мне быть в безопасности»

Откуда вы знаете, над какой опасностью нужно фокусироваться?
Что случится с вами скорее: опасность, о которой вы думали, или о которой вы не думали?Может ли фокусировка на опасности сделать вас менее защищенным, если вы забудете обычные вещи?

«Я должен помнить все и тогда и тогда я буду знать, если виноват»

Возможно ли помнить все?
Как знание того, что вы виноваты, поможет вам чувствовать себя лучше и двигаться вперед?
Возможно ли двигаться вперед без самообвинения?

«Если я буду анализировать, почему я чувствую себя так, я найду ответы»

Как долго вы этим занимаетесь? Сколько еще это займет времени?Что если ответ останавливает ваш анализ? (?)
Что если не существует иного ответа, чем менять тип мышления?

«Я должен контролировать свои мысли»

Откуда вы знаете, какие именно надо контролировать?
Возможно ли контролировать все свои мысли?
Может ли быть так, что контролируя свои мысли вы лишает вас возможности выяснить правду?

Второй тип метакогнитивных убеждений касается негативной важности и значения внутренних мыслительных событий, таких как мысли и обыкновенные убеждения.Существует два широких множества негативных мета-убеждений: те, что касаются неконтролируемости мыслей и те, что касаются опасности, важности и значения. Эти мета-убеждения приводят к повторяемости CAS из-за проваливающейся попытки контролировать мысли и потому что они приводят к негативных и устрашающим интерпретациям ментальных событий. Эти убеждения могут быть расширены до эмоциональных переживаний или ощущений. Примеры:

«Я не имею контроля над своей тревогой/руминированием» «Тревога может повредить мое тело»
«Психологический стресс может свести меня с ума» «Плохие мысли могут заставить меня сделать плохие вещи» «Плохие вещи могут случиться из-за моих плохих мыслей»

«Мои мысли могут меня поменять в ту сторону, в какую я не хочу» «Бесконтрольные мысли – это признак сумасшествия»
«Если я верю, что плох, значит, я действительно плох»
«Чувство беспокойства означает, что я в опасности»

«Мысль о чем-то делает это правдой»

Итоги метакогнитивной модели

Резюмируя, МКТ основывается на принципе того, что психологическое расстройство сохраняется из-за эффектов состояния мышления, CAS, эмоциональных переживаний и убеждений. CAS поддерживает негативное самощущение и ощущение угрозы через особые пути.

CAS связана с активацией негативных и позитивных метакогнитивных убеждений.Отделение метакогнитивного уровня от обыкновенного когнитивного уровня означает, что возможно переживать внутренние события, такие как мысли, убеждения или эмоции, в когнитивном или метакогнитивном режиме. Это рождает ряд возможностей для лечения,которые фокусируются на избавлении от CAS, изменяя метакогнитивные убеждения и развивая альтернативные пути переживания и восприятия внутренних событий.

Переформулированная A-B-C модель

Чтобы лучше понять метакогнитивную модель и то, как она связана с ранними когнитивно-поведенческими теориями, можно рассмотреть изменение стандартной A-B-C модели,которая составляет основу когнитивных терапий.
В стандартной модели, изображенной на рис. 1.2, активирующее событие (А) приводит к активации схемы или иррационального убеждения (B), которая, в свою очередь, приводит к эмоциональным и поведенческим следствиям (C)

Как мы поняли, главной неразрешенной проблемой когнитивных терапий психологических расстройств является вопрос: что связывает обыкновенные негативные оценочные суждения и убеждения с повторяющимися негативными мыслями и эмоциями? Следующий неразрешенный вопрос состоит в том, что приводит к возникновению бесконтрольных паттернов мышления?

МКТ переформулирует стандартную А-B-C модель, ставя в центральное место метакогнитивные убеждения, и заменяя активирующее событие внутренним переживанием негативной мысли или обыкновенного убеждения. Это изображено в видеA-M-C модели на Рис. 1.3. Эта модель идейно глубже стандартной A-B-C модели, так как предшественником в реформулированной модели является внутреннее, когнитивное событие, а не ситуация. В новой модели компонента M обозначает метакогнитивные убеждения и CAS. Более общие негативные суждения и обыкновенные убеждения (B)находятся под влияниям и используются метакогнитивными процессами.

Пример случая из практики поможет прояснить разницу в подходе.

Женщина 30 лет была в депрессии более 2 лет на момент начала метакогнитивной терапии. Она чувствовала себя депрессивно и суицидально на протяжении большей части времени последних двух лет с тех пор, как покинула родной город ради поиска работы.Последнюю неделю на момент опроса она чувствовала себя, по ее словам, одиноко и непрестанно думала «ничто не поменяется», что приводило ее к печали, которую она испытывала большую часть времени, и к ощущениям безнадежности и отчаяния.

Представление этих событий в модели A-B-C изображено на Рис. 1.4

Как показано на диаграмме, предшествующее событие «одиночество» приводило к убеждению «ничего не изменится», что вело к ощущениям грусти и безнадежности.

Метакогнитивный подход предлагает несколько иной анализ ситуации, рассматривая природу метакогнитиций и CAS. Терапевт спросил пациентку, сколько времени она размышляла от том, как она чувствует себя и почему она чувствует себя подобным образом. Пациентка ответила, что занималась этим в течение долгого времени. Ее мышление состояло из цепочек мыслей в которых она спрашивала себя «Почему я такая,поменяется ли что-то наконец, что это означает, почему я не могу успешно выполнять дела, почему люди счастливее меня, и закончится ли это когда-нибудь?». Ее спросили,есть ли у такого типа мышления преимущества и она ответила, что ей нужно было думать,почему вещи настолько плохи и руминировать для того, чтобы поменять вещи, и что,испытывая грусть, она станет мотивированной. Терапевт спросил ее, как она пыталась испытать грусть, на что пациентка ответила, что концентрировалась на своих мыслях,концентрировалась на ощущениях, слушала грустную музыку и ограничивала свою деятельности ради времени на размышления. Эти метакогниции и CAS сформулированы на Рис. 1.5 с использованием модели A-M-C.

Сравнивая Рис. 1.4 и Рис.1.5, можно видеть разную постановку акцентов в CBT и МКТ.Первая пытается работать с убеждением в безнадежности («ничего не изменится»), в то время как движущим элементом непреходящей грусти и безнадежности в метакогнитивной формулировке являются метакогнитиции и CAS. Тем самым, МКТ ставит акцент на избавлении от CAS и работе с метакогнитивными убеждениями, которые поддерживают этот тип реагирования. Заметьте, что в модели A-M-C предшествующее событие (А) идентифицируется как внутренний триггер, мысль, а не ситуация.

На этом примере можно ясно видеть природу МКТ. Это лечение, которое позволяет пациентам обнаружить паттерны мышления и копинга, которые блокируют их внутри продолжительных состояний эмоционального дистресса, поменять эти паттерны мышления и изменить свои мета-убеждения о мыслях и чувствах. Эта терапия не акцентирует внимания прежде всего на оценке правдивости обыкновенных отрицательных убеждений о себе и мире, как более традиционные формы CBT. В вышеописанном случае депрессии терапевт не проводил теста реальностью убеждений пациентки («Ничего не изменится»), задавая ей вопросы об аргументах или производя обзор контраргументов.Вместо этого терапия помогла ей развить альтернативные типы реагирования на мысли об одиночестве посредством работы с метакогнитивными убеждениями и избавления от CAS. Мысль или убеждение о том, что ничего не изменится, повторяется из раза в раз по причине CAS.

Замечание о процессо- и содержание- ориентированных терапиях.

Существующие когнитивно-поведенческие терапии в большой степени ориентированы на содержание. Терапевты имеют дело главным образом с содержанием мыслей и убеждений человека и работают с этим содержанием. МКТ в основном акцентируется на процессах и скорее метакогнитивном, чем на социальном или физическом смысловом содержании мыслей.

Например, в традиционной CBT для депрессии терапевт концентрирует внимание на вопросах о справедливости отрицательных мыслей и убеждений и себе, мире и будущем.Это выражается в таких вопросах терапевта как «В чем состоит когнитивное искажение в вашей мысли?» и «Каковы контраргументы?». В то же время, в МКТ терапевт стремится уменьшить количество руминирования, изменяет негативные убеждения о бесконтрольности этого процесса и работает с позитивными метакогнитивными убеждениями о необходимости вовлекаться в этот процесс в ответ на эмоции печали. Это иллюстрируется такими вопросами метакогнитивного уровня, как «Можете ли вы отложить на будущее руминирование в ответ на мысль?» и «В чем состоят недостатки стопора над этой мыслью?»

Под «содержанием мышления» мы подразумеваем знание, которое хранится или присутствует в сознании. Убеждения можно представлять как часть этой библиотеки информации и знаний.

Когда мы говорим «процессы», мы подразумеваем действия, относящиеся к использованию этих знаний или обучению новому знанию. Используя метафору с библиотекой, процессы можно сравнить с поиском книги, обнаружением ее в пространстве, чтением информации и использованием этой информации на то чтобы изменить то, что мы делаем, думаем или знаем. Процессы связывает знания (убеждения) с эмоциональными и поведенческими последствиями, и именно процессы определяют эффект, какой эти переживания имеют на убеждения.

Мы не можем работать непосредственно со знаниями, такими как убеждение «я никчемный». Мы можем только работать с процессами обнаружения и использования этой информации. Можно также небезосновательно предположить, что наши мысли и сознательные убеждения является следствием переживания процессов. То что мы знаем -это не содержание мышления, это результат процессов, которые используют содержание мышления. Пациенты говорят, что им «плохо», что у них «случится сердечный приступ» и что они «никчемные» потому что из раза в раз вовлекаются в процессы, которые рождают и поддерживают эту ошибочную информацию.
Центральной идеей МКТ является изменение когнитивных процессов, таких как стиль мышления, процесс уделения внимания и конкретные стратегии использования внутренней информации для формирования суждений.