Philippe R. Goldin and James J. Gross
Stanford University
Программа Снижения Стресса на основе Практик Осознанности (MBSR) – официально утвержденная программа, показавшая хорошие результаты в отношении снижения симптомов стресса, тревожности и депрессии. Считается, что MBSR изменяет тип эмоционального реагирования путём модуляции когнитивных и аффективных процессов. Учитывая тот факт, что социальное тревожное расстройство (социальная фобия) характеризуется выраженной тенденциозностью эмоциональной картины и направленности внимания, мы изучили вызываемые MBSR изменения в поведенческих показателях эмоциональной реактивности и регуляции негативных представлений о себе пациентов, страдающих социальными тревожными расстройствами. Шестнадцать (16) пациентов были подвергнуты функциональной магнитно-резонансной томографии (МРТ) во время отреагирования (абреакции) и попытки контроля эмоций, ассоциированных с негативными представлениями о себе, при помощи двух вариантов перераспределения внимания с целью аффективной регуляции: осознанного дыхания и отвлечения внимания. После MBSR четырнадцать (14) пациентов завершили программу инструментальной оценки путем нейровизуализации. Относительно исходных данных, пациенты, завершившие программу MBSR, продемонстрировали уменьшение степени выраженности симптомов тревожности и депрессии, а также повышение уровня самооценки. Во время выполнения упражнений на осознание дыхания (но не на отвлечение внимания), было также выявлено (а) снижение выраженности негативных эмоциональных переживаний, (b) снижение активности нейронов миндалевидного тела и (с) возросшая активность структур головного мозга, вовлеченных в процессы перераспределения внимания. MBSR тренинги способны снизить эмоциональную реактивность и повысить степень аффективной регуляции пациентов, страдающих социальным тревожным расстройством. Эти изменения могут способствовать уходу от ассоциированных с социальным тревожным расстройством поведенческих стратегий избегания, снижению степени выраженности клинических симптомов и непроизвольной эмоциональной реактивности, ассоциированной с негативными представлениями о себе у взрослых пациентов, страдающих социальным тревожным расстройством.
Ключевые слова: социальная фобия, нейровизуализация, осознанность, внимание, эмоция.
Концепция осознанности привлекла внимание ученых в области исследования фундаментальных эмоций, научно-клинической сфере, а также социальной, когнитивной и аффективной неврологии. Наиболее изученной методикой в Соединенных Штатах Америки представляется Программа Снижения Стресса на основе Практик Осознанности (Mindfulness-Based Stress Reduction, MBSR) – структурированная групповая программа, основанная на практике осознанности и разработанная Кабат-Зинн (Kabat-Zinn, 1990). Интерес к методикам, основанным на практиках осознанности, растет как в контексте их включения в программу клинического воздействия на тревожные и депрессивные расстройства, так и относительно их применения в других клинических случаях (Allen, Chambers, & Knight, 2006; Carmody, 2009).
На текущем этапе развития данной научной области видится рациональным применение западной психологической модели когнитивно-аффективных процессов в изучении концепции осознанности с целью выяснения принципов действия методик, на ней основанных (Carmody, 2009). В частности, мы полагаем, что теория эмоционального регулирования (Gross, 2007) может помочь понять процессы, лежащие в основе MBSR, процессы, которые могут быть отличны от вовлеченных в другие, более традиционные подходы, такие как когнитивно-поведенческая терапия (Hofmann & Asmundson, 2008).
Программа Снижения Стресса на основе Практик Осознанности
MBSR объединяет различные формы практик осознанности, включая формальную и неформальную практики медитации, в том числе хатха-йогу (hatha yoga, Kabat-Zinn, 1990). Формальная практика состоит из методик осознанного дыхания, практики «сканирования тела» с концентрацией внимания на преходящей природе текущих ощущений, методики переключения внимания между сенсорными модальностями, методики «открытого присутствия» и наблюдения своего настоящего состояния, методик медитаций при ходьбе и приеме пищи. Неформальная практика подразумевает использование небольших отрезков времени для сознательного переключения внимания на осознание настоящего момента. В совокупности, эти практики осознанности ставят своей целью развитие способности к непосредственному переживанию ощущений настоящего момента, в частности, преходящей природы мыслей, эмоций, воспоминаний, мысленных образов и физических ощущений.
Две специфические формы практик осознанной медитации, представленные в программе MBSR – это (a) осознанность, определяемая как объектно-ориентированная сознательная селективная концентрация внимания (например на ощущениях, возникающих при дыхании) на настоящем моменте с текущей оценкой степени концентрации, и (b) «открытое присутствие», определяемое как состояние безобъектного расслабленного внимания с простым наблюдением и безоценочным восприятием любых возникающих в данный момент времени ощущений (мыслей, эмоций, физических ощущений) без преднамеренной концентрации на определенном объекте (Lutz, Slagter, Dunne, & Davidson, 2008).
Несмотря на то, что не существует четкой инструкции по изменению типа мышления или эмоциональной реактивности, программа MBSR продемонстрировала способность снижать привычную тенденцию к эмоциональному реагированию и размышлениям о преходящих мыслях и физических ощущениях (Ramel, Goldin, Carmona, & McQuaid, 2004; Teasdale et al., 2000); уменьшать выраженность симптомов стресса, депрессии и тревожности (Chiesa & Serretti, 2009; Evans et al., 2008; Segal, Williams, & Teasdale, 2002); моделировать искаженное восприятие собственной личности (Goldin, Ramel, & Gross, 2009); активировать функции иммунной системы (Davidson et al., 2003); повышать уровень поведенческого самоконтроля (Lykins & Baer, 2009); и улучшать способности к волевой концентрации внимания (Jha, Krompinger, & Baime, 2007). Последние исследования в области функциональной нейровизуализации изменений, индуцированных программой MBSR, предоставили доказательства снижения выраженности повествовательного и концептуального и повышение выраженности чувственного и эмпирического восприятия собственной личности после участия в программе MBSR (Farb et al., 2007), а также уменьшение удельного веса понятийно-языкового, направленного на собственную личность мышления у пациентов-участников программы MBSR (Goldin, Ramel, et al., 2009).
MBSR и аффективная регуляция
Теоретически предполагается, что MBSR может снижать выраженность симптомов стресса, тревожности и депрессии, модулируя процессы аффективной регуляции, но в настоящее время не известно, какие специфические механизмы могут быть скорректированы программой MBSR (Chambers, Gullone, & Allen, 2009). Причиной тому служит наличие нескольких стратегий аффективного регулирования, имеющих точкой своего приложения различные этапы процесса формирования эмоций и влияющих на тип возникающих эмоций, время их формирования и продолжительность существования, особенности их восприятия и выражения (Gross, 2007). Разные формы аффективной регуляции имеют своим морфологическим субстратом специфические типы нейрональных сетей и обладают разными временными характеристиками (Goldin, McRae, Ramel, & Gross, 2008).
Модель процесса регулирования эмоций (Gross, 1998) предлагает пять семейств стратегий регулирования эмоций, включая выбор ситуации, модификацию ситуации, перераспределение внимания, когнитивные изменения, модуляцию ответа. Существуют свидетельства того, что MBSR и продолжительная практика осознанной медитации могу оказывать непосредственное воздействие на перераспределение внимания, в частности на способность к когнитивному контролю негативного типа мышления (Ramel et al., 2004), осознанность (Goldin, Ramel, et al., 2009), распределение и регуляцию функции внимания (Slagter, Lutz, Greischar, Nieuwenhuis, & Davidson, 2008), ориентацию на пространственные сигналы (Jha et al., 2007). Lutz и др. (2008) предположили, что подобная тренировка внимания должна привести к «развитию способности абстрагироваться от неприятных эмоциональных стимулов … предоставляя большую эмоциональную гибкость» (стр.4). В любом случае, предполагаемые эффекты воздействия программы MBSR на эмоциональную реактивность и распределение внимания требуют эмпирического исследования.
MBSR, аффективная регуляция и социальное тревожное расстройство
Одна из нозологий, при которых могут быть исследованы эффекты воздействия программы MBSR на аффективную регуляцию – социальное тревожное расстройство (SAD). Это нередко встречающаяся психиатрическая патология, которая характеризуется выраженным страхом возможной негативной оценки со стороны окружающих в социальных ситуациях или страхом публичных выступлений (Jefferys, 1997). Для пациентов, страдающих социальными фобиями, характерна фиксация как на внутренних ощущениях (например, гнетущие мысли и негативный образ собственной личности), так и на внешних раздражителях (выражение лиц окружающих) при возникновении той или иной социальной ситуации (Schultz & Heimberg, 2008). Подобная фиксация способствует персистенции симптомов социальной тревожности, сочетаясь с процессами привыкания, что приводит к необходимости корректирующего обучения в естественных условиях и во время курсов когнитивно-поведенческой терапии (Heimberg & Becker, 2002).
Недавние электрофизиологические исследования продемонстрировали, что взрослые пациенты, страдающие социальным тревожным расстройством, проявляют ненормальную реализацию функции внимания как психического процесса, в частности, проявление чрезмерной концентрации на ранних этапах развития ситуации с последующей активацией стратегии избегания (например, снижения зрительного анализа) социально опасного раздражителя (Mueller et al., 2008). Исследования показали, что взрослые пациенты, страдающие социальным тревожным расстройством, демонстрируют снижение активности нейрональных сетей, вовлеченных в когнитивную регуляцию (дорсолатеральная префронтальная область коры головного мозга, дорсальная передняя область поясной извилины) и в регулирование функции внимания (задняя область поясной извилины/предклинье, нижняя область париетальной доли, супрамаргинальная извилина), во время когнитивной переоценки эмоциональной реактивности в ответ на социальную угрозу (Goldin, Manber, Hakimi, Canli, & Gross, 2009) и на переживания, связанные с негативной внутренней картиной своей личности (Goldin, Manber Ball, Werner, Heimberg, & Gross, 2009).
Два проведенных исследования рассматривали влияние MBSR на тревожное социальное расстройство. Одно из них выявило равноценное улучшение состояния пациентов с генерализованным социальным тревожным расстройством, включая улучшение показателей настроения, работоспособности и качества жизни, как после участия в 8-недельной программе MBSR, так и после посещения 12-недельного курса когнитивно-поведенческой групповой терапии (cognitive–behavioral group therapy, CBGT), но существенно более низкие значения как клинических, так и субъективных показателей социальной тревожности в CBGT группе по сравнению с MBSR группой (Koszycki, Benger, Shlik, & Bradwejn, 2007). Последнее исследование программы MBSR для взрослых пациентов с генерализованным социальным тревожным расстройством выявило снижение тревожности, негативной оценки собственной личности, уменьшение удельного веса понятийно-языкового, направленного на собственную личность мышления с одной стороны, и рост уровня самоуважения и позитивного восприятия внутренней картины собственной личности с другой (Goldin, Ramel, et al., 2009). В то же время, мы пока достаточно мало знаем о механизмах воздействия программы MBSR на нейрональные сети как морфологический субстрат эмоциональной реактивности и аффективной регуляции, в частности у пациентов, страдающих социальным тревожным расстройством.
Настоящее исследование
С целью изучения индуцированных программой MBSR изменений эмоциональной реактивности и регуляции негативных представлений о себе пациентов, страдающих социальным тревожным расстройством, мы подвергали оценке как исходные клинические симптомы и достигнутые величины поведенческих и неврологических показателей эмоциональной реактивности и регуляции , так и полученные после участия пациентов в программе MBSR. Клинически ожидалось снижение выраженности симптомов тревожности и депрессии, а также повышение уровня самоуважения пациентов, страдающих социальным тревожным расстройством. С помощью задания на эмоциональное регулирование исследовались две формы распределения внимания: осознанного дыхания (объектно-ориентированная стратегия регулирования) и отвлечения внимания (стратегия регулирования контролем). Мы ожидали изменений, ассоциированных с методикой осознанного дыхания, в том числе (а) уменьшения степени выраженности негативных эмоций, (b) снижения нейрональной активности в областях головного мозга, связанных с процессами формирования эмоций (например, миндалевидном теле) и (с) роста нейрональной активности в областях, ассоциированных с функцией внимания, но (d) не изменений, индуцированных методиками отвлечения внимания.
Методы
Участники
Шестнадцать (16) взрослых пациентов правшей (в том числе девять женщин) с установленным диагнозом первичного генерализованного социального тревожного расстройства, удовлетворяющим критериям Плана Интервью с Целью Выявления Тревожных Расстройств (Anxiety Disorders Interview Schedule, ADIS-IV; DiNardo, Brown, & Barlow, 1994 ) для Руководства по Диагностике и Статистике Психических Расстройств (DSM–IV). Если принять эти критерии за основу, диагносцированная в прошлом сопутствующая патология в данной группе пациентов включала два случая компульсивно-обсессивных расстройств, три случая дистимии, четыре случая депрессивного расстройства. Текущие диагнозы в группе включают три случая генерализованного тревожного расстройства, три случая специфических фобий и один случай панического расстройства, не сопровождаемого агорафобией. Пациенты преимущественно достигли среднего возраста (М=35.2 года, SD = 11.9), получили высшее образование (M = 16.3 лет обучения, SD = 3.5) и имели различную национальность (восемь англо-американцев, пять американцев азиатского происхождения, два латиноамериканца, один коренной американец). Пациенты предоставили информированное согласие в соответствии с руководством по этике исследований Комитета по Правам Человека Стенфордского Университета. Два пациента (один мужчина и одна женщина) отказались от проведения магнитно-резонансной томографии (МРТ) после участия в программе по причине страха перед сканированием.
Критерии отбора
Чтобы соответствовать требованиям исследования, пациентам следовало быть трижды обследованными при помощи МРТ, а также не употреблять в настоящее время психотропных лекарственных препаратов, не иметь опыта медитации, неврологического и кардиологического анамнеза, соответствующих критериям первой оси психических расстройств (Axis I psychiatric disorders) заболеваний, помимо социальных фобий, генерализованных тревожных расстройств, агорафобии, специфических фобий.
Клиническая оценка
Помимо клинического диагностического интервью (ADIS-IV) были использованы субъективные («самоотчетные») методы для оценки степени социальной напряженности (Шкала Социальной Напряженности Лейбовица; Liebowitz, 1987), депрессии (Шкала Депрессии Бека; Beck, Steer, & Brown, 1996), руминации (Шкала Руминации; Nolen-Hoeksema, 1991), общей тревожности (Тест на Тревожность Спилбергера; Spielberger, Gorsuch, & Lushene, 1970), самооценки (Шкала Самооценки Розенберга; Rosenberg, 1965).
Методика проведения исследования
Метод отбора участников включал составление списков на электронных досках объявлений и направления из психиатрических клиник. С целью предварительного подтверждения соответствия требованиям исследования, пациенты проходили собеседование по телефону. Затем они участвовали в структурированном клиническом диагностическом интервью в лаборатории. После МРТ исследования и установления факта соответствия диагностическим критериям, отобранные пациенты проходили онлайн-анкетирование и программу нейровизуализации в течение следующей недели. Во время сканирования пациенты получали инструкции для выполнения упражнений на аффективное регулирование и две практических попытки контроля негативных представлений о себе, чего не происходило при фМРТ исследовании. Участники выполняли предписания программы MBSR в течении двух месяцев, а затем возвращались в лабораторию для повторного прохождения всего комплекса обследований.
Программа Снижения Стресса на основе Практик Осознанности
Стандартный протокол MBSR, разработанный Kabat-Zinn (1990), был адаптирован для исследования. Программа состояла из 2,5-часовых занятий, проводившихся один раз в неделю в течение 8 недель с одним уединением для медитации продолжительностью в полдня. Занятия проводились небольшими группами (8 человек в группе). Участникам были выданы медитативные компакт-диски, разработанные Kabat-Zinn для самостоятельной формальной практики. Пациенты были проинструктированы в отношении выполнения ежедневного субъективного мониторинга и регистрации как формальных, так и неформальных выполненных медитативных практик. Участники посетили основную массу MBSR занятий (M = 7.07, SD = 0.83) и провели сравнимое количество времени за самостоятельным выполнением практик медитации дома (M = 2.26 ч, SD = 0.55), помимо 2,5-часовых занятий. Программа MBSR реализовывалась под руководством члена команды исследователей, который, хотя и не является сертифицированным специалистом западной традиции MBSR, жил и учился в буддистских монастырях Непала и Индии в течение 6 лет, а по возвращении в Соединенные Штаты Америки практиковался в методике и проводил курсы MBSR в клинических и исследовательских целях последние 10 лет.
Упражнение на контроль негативных представлений о себе
Упражнение состоит из 18 экспериментально отобранных социальных, ассоциированных с тревожностью, негативных представлений о себе, относящихся к направленным на себя личностным установкам (например, «Мне стыдно за свою застенчивость», «Люди всегда осуждают меня»). Каждая попытка заключается в реакции на негативное представление о себе в течение 12 секунд, выполнении практики концентрации внимания основанной либо на «переключении внимания на дыхание» (осознанное дыхание, 9 подходов), либо «счете назад от 168» (рассеивание внимания, 9 подходов) в течение 12 секунд (рисунок 1). Два состояния регуляции внимания были представлены в фиксированной псевдослучайной последовательности. После применения методики осознанного дыхания или отвлечения внимания, участники давали оценку выраженности негативных эмоций (Насколько выражены негативные эмоции прямо сейчас? 1= нет,2 = немного, 3 = умеренно, 4 = очень сильно) в течение 3 секунд. Оценки регистрировались при помощи программного обеспечения Eprime (Version 2; Psychology Software Tools, Inc., Pittsburgh, PA) с использованием кнопок регистрации ответа под правой рукой пациента (3 секунды).
Сравниваемое исходное состояние характеризовалось определением количества маркеров на экране каждые 3 секунды (от 1 до 5 звездочек) и нажатии на соответствующую клавишу для регистрации количества маркеров в любой заданный момент времени. Всего тест включал шесть 9-секундных блоков подсчета маркеров, случайно генерируемых во время эксперимента. Участникам было предложено читать раз за разом фразу, описывающую негативное представление о себе и набранную белыми буквами на черном фоне экрана, вмонтированного в сканирующее устройство над головой пациента. Когда улучшение состояния казалось уже невозможным, пациент переключал внимание на физическое восприятие собственных вдоха и выдоха (осознание дыхания) или начинал вычитать по единице из трехзначного числа, спроецированного на экран (отвлечение внимания). Упражнение на регуляцию занимало в совокупности 9 минут 12 секунд.
Рисунок 1. Структура упражнений на осознанное дыхание и отвлечение внимания и на подсчет маркеров. (А) Реакция на прочтение фразы, описывающей негативное представление о себе с последующим выполнением практики осознанного дыхания или отвлечения внимания. (В) Пример блока подсчета маркеров.
Формирование необходимого объема визуальных данных
Для нейровизуализации был использован томограф A General Electric 3 Tesla Signa magnet. Одно функциональное сканирование позволило получить 368 блоков, состоящих из 22 последовательных аксиальных срезов каждый. Параметры сканирования: TR (время повторения) = 1,500 мс, TE (время эхо) = 30 мс, угол переворота = 60, поле обзора = 22 см, частота кодирования = 64, одиночный снимок, объемное разрешение = 3.44 мм2 и 5 мм.
Обработка и статистический анализ данных фМРТ
Первичная обработка сигнала в режиме BOLD-контрастирования и статистический анализ осуществлялись программой «Анализ Функциональной Нейровизуализации» (AFNI, версия 2008.07.18.1710, 18 ноября 2008 (Cox, 1996). Ни визуальное, ни электронное исследование срезов не выявило артефактов или смещений более чем на 1 мм по осям x, y и z. Таким образом, ни одно изображение не было исключено из исследования. Снимки, сделанные в первые 6 секунд сканирования, когда магнитное поле находилось в процессе стабилизации, были удалены. Программа «Анализ Функциональной Нейровизуализации» была использована для реализации Модели множественной регрессии.
Результаты
Клинические результаты
t-тест Стьюдента выявил снижение социальной тревожности, депрессии, руминации, общей тревожности и повышение самооценки пациентов, принимавших участие в программе MBSR, относительно исходных данных (таблица 1). Неучтенных данных самостоятельной отчетности не было.
Поведенческие результаты
Исходные данные. При изучении реакции на негативные представления о себе, как методика осознанного дыхания, t(15) = 6.28, p < .001, так и практика отвлечения внимания, t(15) = 7.48, p < .001, показали снижение степени выраженности негативных эмоций (рисунок 2).Степень выраженности негативных эмоций не отличалась при использовании этих двух методик ( p > .11).
Изменения, ассоциированные с MBSR. t-тест Стьюдента показал отсутствие изменений в оценке пациентами степени выраженности отрицательных эмоций при реагировании на негативные представления о себе (t(14) = 1.21, p >.31) до и после участия в программе при условии использования практики отвлечения внимания (t(14) = 0.41, p > .71). Однако, наблюдалось снижение степени выраженности отрицательных эмоций при выполнении практики осознанного дыхания у пациентов после участия в программе относительно исходных данных (t(14) = 3.25, p < .01).
Неврологические результаты
Исходные данные. t-тест Стьюдента выявил более выраженное изменение данных BOLD-контрастирования, ассоциированное с реакцией на негативные представления о себе, по сравнению с аналогичными изменениями, вызванными упражнением на подсчет маркеров, в областях головного мозга, связанных с: процессами ассоциации (вентромедиальная и дорсомедиальная области префронтальной коры головного мозга и задняя область поясной извилины), формированием эмоций (дорсальная часть миндалевидного тела справа), обработкой зрительной информации (средняя и нижняя часть височной доли с обеих сторон, область клина, предклинья, угловая извилина, язычная извилина, нижняя и верхняя области париетальной коры), функцией памяти (парагиппокампальная извилина).Обратная ситуация наблюдалась в задней области поясной извилины и в области язычной извилины (рисунок 3 и таблица 2).
Таблица 1
Клинические показатели
LSAS – Шкала Социальной Напряженности Лейбовица, BDI–II – Шкала Депрессии Бека, RSQ – Шкала Руминации, STAI-State – Тест на Тревожность Спилбергера, RSE – Шкала Самооценки Розенберга.
Рисунок 2. Выраженность негативных эмоций до и после участия пациентов в программе MBSR. Оценка степени выраженности отрицательных эмоций (Насколько выражены? 1= нет,2 = немного, 3 = умеренно, 4 = очень сильно) во время реакции на негативные представления о себе и при попытке эмоционального контроля с применением методики осознанного дыхания во время фМРТ до и после участия в программе MBSR.
Изменения, ассоциированные с MBSR.
Данных о разнице в изменении значения критериев нейровизуализации до и после участия в программе, ассоциированных с практикой отвлечения внимания, относительно аналогичных изменений, ассоциированных с реакцией на негативные представления о себе, выявлено не было. Более выраженное изменение данных BOLD-контрастирования, ассоциированное с практикой осознанного дыхания, относительно аналогичных изменений, вызванных реакцией на негативные представления о себе, до и после участия в программе, наблюдалось в областях головного мозга, вовлеченных в реализацию функции зрительного внимания (нижняя и верхняя области париетальной доли, область клина, предклинья, средней затылочной извилины) и в области парагиппокампальной извилины. Обратная закономерность не была выявлена ни в одной из анализируемых областей (рисунок 4 и таблица 3).
Чтобы понять, как именно практика MBSR модулирует воздействие методики осознанного дыхания не нейрофизиологический показатель степени реактивности к негативным представлениям о себе, мы изучили зависимость изменения данных BOLD-контрастирования дорсальной области правого миндалевидного тела, ассоциированного с реакцией на негативные представления о себе, от времени (рисунок 5). Исходные данные говорили о том, что нарастанию активности миндалевидного тела, которая достигает своего максимума к концу 12-секундного блока реагирования на негативные представления о себе, предшествует 6-секундная задержка. Относительно исходных данных, после участия пациентов в программе активность реакции правого миндалевидного тела при переключении внимания на осознание дыхания значительно снизилась.
Связи между клиническими и нейрофизиологическими закономерностями
Целью исследования было выяснить, существует ли связь между индуцированным MBSR изменением тяжести симптомов социальной тревожности и ассоциированным с MBSR изменением отношения показателей BOLD-контрастирования при практике осознанного дыхания и при реакции на негативные представления о себе. Более значимое снижение степени выраженности симптомов социальной тревожности после участия в программе ассоциировалось с более выраженным изменением отношения показателей BOLD-контрастирования при практике осознанного дыхания и при реакции на негативные представления о себе в области головного мозга, связанной с функцией зрительного внимания, включая медиальную зону клина (r = .68, p = .03), область левого клина (r = .65, p = .04) и правую среднюю затылочную извилину (r = .65, p = .01).
Обсуждение
Целью данного исследования было изучение инициируемых программой MBSR изменений регуляции негативных представлений о себе и эмоциональной реактивности пациентов, страдающих социальными тревожными расстройствами, исходя из их поведенческой и нейрофизиологической основ. Было выдвинуто предположение о том, что программа MBSR способна уменьшать выраженность клинических проявлений и негативной эмоциональной реактивности к негативным представлениям о себе через снижение активности зон коры головного мозга, ассоциированных с эмоциональной реактивностью и повышение активности нейрональных сетей, связанных с функцией внимания.
Клинические показатели
Ассоциированные с MBSR изменения включали снижение степени выраженности симптомов социальной тревожности, депрессии, руминации, общей тревожности и повышение самооценки у взрослых пациентов, страдающих социальным тревожным расстройством (Koszycki et al., 2007). Ассоциированные с MBSR изменения тревожности, депрессии, самооценки сравнимы со средними значениями аналогичных показателей последнего мета-анализа поведенческих и фармакологических воздействий (38 исследований) на тревожное социальное расстройство (Alcazar, Meca, Rodriguez, & Saura, 2002).
Поведенческие показатели
Сравнивая свое состояние до и после участия в программе MBSR, пациенты отмечали уменьшение степени выраженности отрицательных эмоций во время выполнения практики осознанного дыхания при фМРТ сканировании, но не практики отвлечения внимания. Эти сведения предполагают снижение эмоциональной реактивности к негативным представлениям о себе при переключении внимания на ощущение дыхания. Слабая динамика степени выраженности отрицательных эмоций пациентов за период участия в программе MBSR во время реагирования на негативные представления о себе может быть объяснена закрепившимся типом реакции (например, привычкой воспринимать любое утверждение о собственной личности как угрозу) на негативные представления о себе. Подобным образом можно объяснить и отсутствие динамики за период участия в программе MBSR в отношении методики отвлечения внимания, так как она не являлась основным методом лечения.
Нейрофизиологические показатели
Исходные данные характеризуют нейрофизиологический ответ на негативные представления о себе выраженной активацией функции срединных областей коры головного мозга, вовлеченных в процессы осознания личного характера явления, включая вентромедиальную префронтальную область, дорсомедиальную префронтальную область, заднюю область поясной извилины ((Northoff et al., 2006), а также в процессы формирования эмоций (миндалевидное тело) и реализацию функции памяти (парагиппокампальная извилина).
Рисунок 3. Более выраженное изменение значений исходных показателей BOLD-контрастирования в случае реакции на негативные представления о себе, по сравнению с аналогичным показателем при выполнении упражнения на подсчет маркеров.
Начато: t = 3.69, воксел p < .005, объем кластера ≥ 163 mm3, кластер p < .01. dmPFC = дорсомедиальная префронтальная кора; mPFC = медиальная префронтальная кора; vmPFC = вентромедиальная префронтальная кора; pCG = задняя область поясной извилины; Amyg = миндалевидное тело; PHG = парагиппокампальная извилина. x соостветствует позиции сагиттального среза (- = левый, + = правый). z соответствует положению аксиального среза (- = нижний, + = верхний).
Таблица 2.
Исходные данные сравнения изменений в показателях BOLD-контрастирования при реагировании
на негативные представления о себе и при выполнении упражнения на подсчет маркеров.
Отсутствие значимых, связанных с программой MBSR изменений характера нейрофизиологического ответа во время выполнения практики отвлечения внимания не удивительно, так как с этой формой регулирования внимания пациенты целенаправленно не работали. В противоположность вышеизложенному, наблюдались явные , ассоциированные с программой MBSR изменения во время выполнения практики осознанного дыхания в вовлеченных в реализацию функции зрительного внимания париетальной и затылочной областях головного мозга, в частности, вероятно связанных с процессами предупреждения о раздражителе (Fan, McCandliss, Fossella, Flombaum, & Posner, 2005). Помимо этого, связанное с MBSR уменьшение степени тяжести симптомов социальной тревожности было ассоциировано с увеличением выраженности индуцированных MBSR нейрофизиологических сдвигов в области клина и средней затылочной извилины головного мозга, вовлеченных в реализацию функции зрительного внимания. Вышеизложенное предполагает две возможные интерпретации. С одной стороны, MBSR возможно помогла взрослым пациентам, страдающим социальным тревожным расстройством, более полно визуализировать (например, уйти от стратегии избегания) негативные представления о себе. С другой стороны, увеличение степени активности функционирования нейрональных структур областей головного мозга, связанных с реализацией функции внимания, могло быть вызвано детализацией восприятия чувства движения воздуха через ноздри, что также предполагает более полную концентрацию внимания на задании.
Многочисленные исследования подтверждают повышение активности нейронов миндалевидного тела у взрослых пациентов, страдающих социальным тревожным расстройством, в ответ на воздействие социальных, ассоциированных с тревожностью раздражителей, включая неприятные выражения лиц (Phan, Fitzgerald, Nathan, & Tancer, 2006; Stein, Goldin, Sareen, Zorrilla, & Brown, 2002) и замечания критического характера (Blair et al., 2008). Более того, одно из исследований предоставило свидетельства того, что взрослые пациенты, страдающие социальным тревожным расстройством и имеющие показания к назначению медикаментозной терапии циталопрамом или групповой когнитивно-бихевиоральной психотерапии, демонстрируют снижение активности нейрональных структур миндалевидного ядра после завершения курса лечения относительно исходного уровня (Furmark et al., 2002).
Связанное с MBSR изменение значений показателей BOLD-контрастирования миндалевидного тела относительно времени возникновения этих изменений на этапах реагирования на эмоцию и попытки регуляции эмоций предполагает усиление исходной аффективной реактивности или определения эмоциональной значимости негативных представлений о себе, чему соответствует начальный всплеск активности в миндалевидном теле на срезах послепрограммного сканирования. Повышение интенсивности начального эмоционального ответа, проявляющееся повышением активности нейрональных структур миндалевидного тела, является транзиторным явлением, о чем свидетельствует существенное снижение активности к концу периода реагирования на эмоцию, еще до переключения внимания на осознание дыхания. Это может отражать трудоемкую попытку реализации методики осознанного дыхания вначале с MBSR-ассоциированным замещением ее более автоматизированным выполнением методики еще до указания к действию.
Вышеизложенные рассуждения открывают новые возможности программы MBSR, в частности постепенного моделирования процессов регуляции внимания с помощью методик осознанности от более явных (трудоемких) до более скрытых (автоматизированных).
Клиническая значимость
Полученные результаты предполагают возможность модификации привычной реактивности в контексте негативных представлений о себе при помощи изменений в процессах регуляции внимания, ассоциированных с программой MBSR. Тем пациентам с диагнозом социального тревожного расстройства, которые обычно прибегали к стратегии избегания угрожающего раздражителя, MBSR может помочь в снижении удельного веса стратегий избегания и в улучшении способности к распределению внимания, что подтверждено корреляцией между уменьшающейся степенью выраженности симптомов социального тревожного расстройства и повышением силы нейрофизиологического ответа в областях головного мозга, ассоциированных с функцией зрительного внимания. MBSR может способствовать развитию способности к реализации функции распределения внимания, специфической стратегии эмоционального регулирования, которая может нарушаться у взрослых пациентов с диагнозом социального тревожного расстройства, особенно при столкновении с социальными угрожающими раздражителями (Schultz & Heimberg, 2008). Способность к переключению внимания на мысли, эмоции, физические ощущения – ключ к пониманию сути методик MBSR, является навыком, которым необходимо овладеть пациентам с диагнозом социального тревожного расстройства, поскольку это может потенцировать эффект проводимой терапии расстройства.
Рисунок 4. Более выраженное изменение значений исходных показателей BOLD-контрастирования при выполнении практики осознанного дыхания, по сравнению с реакцией на негативные представления о себе до и после участия в программе. Начато: t = 3.21, воксел p < .005, объем кластера ≥ 163 mm3, кластер p < .01. MOG = средняя затылочная извилина, PHG = парагиппокампальная извилина, IPL = нижняя теменная долька, SPL = верхняя теменная долька. x соостветствует позиции сагиттального среза (- = левый, + = правый). z соответствует положению аксиального среза (- = нижний, + = верхний).
Недостатки и направления будущих исследований
Данное исследование было ограничено отсутствием контрольной группы или активного сравнительного клинического воздействия, которые создали бы предпосылки для формирования надежного вывода о том, каким образом MBSR способна модифицировать поведенческую и нейрофизиологическую основы различных типов эмоционального регулирования. Мы изучали эффекты эмоциональной регуляции вниманием на небольшом наборе экспериментально отобранных негативных представлений о себе в качестве раздражителей. Несмотря на то, что экспериментально заданные раздражители предоставляют больший контроль над экспериментом, использование собственных вариантов негативных представлений о себе пациентов может привести к более выраженному нейрофизиологическому и поведенческому ответу у пациентов с диагнозом социального тревожного расстройства, что в свою очередь могло бы сделать оценку влияния MBSR на эмоциональную регуляцию более точной. Использование индивидуальных раздражителей могло бы способствовать большему соответствию клинической феноменологии в условиях исследования. С другой стороны, это могло бы привести к росту вариабельности специфических объектов эмоционального регулирования.
Таблица 3.
Изменение значений исходных показателей BOLD-контрастирования при выполнении практики
осознанного дыхания и реакции на негативные представления о себе до и после участия в
программе
Рисунок 5.
Изменение показателей BOLD-контрастирования во время реакции на негативные представления
о себе и выполнения практики осознанного дыхания как до, так и после участия в программе.
В этом исследовании рассматривалась только методика осознанного дыхания с концентрацией внимания на ощущениях в ноздрях. В состав программы MBSR входит большое количество других практик осознанности, которые заслуживают эмпирического исследования, например, эффекты методики «сканирования тела» и простое наблюдение за изменяющейся или транзиторной природой ощущений. Таким образом, выводы, сделанные на основе данного исследования, не могут быть экстраполированы на другие методики осознанности, такие как концентрация на вкусе, звуке, душевном состоянии и прочих модальностях. Для уточнения механизмов работы практик в составе MBSR может быть полезно сравнение результатов клинических воздействий с различными механизмами изменений (например, когнитивное обсуждение, принятие, тренировка внимания) нейрофизиологического субстрата медитации осознанности.
Будущие исследования выиграют от использования методологии рандомизированного клинического исследования, по меньшей мере с двумя группами, проходящими два разных курса снижения уровня стресса, с тем чтобы определить факторы, которые могут иметь отношение к изменениям в распределении внимания, в нейрональных сетях, ассоциированных с функцией внимания, к специфическим изменениям в клинике патологического процесса. Использование экспериментальных парадигм, которые включают некоторое количество разнообразных языковых и неязыковых аффективных проб, и оценка эффективности нескольких стратегий аффективной регуляции могут помочь понять механизмы, лежащие в основе методик MBSR. Более того, будущие исследования должны рассмотреть использование методов субъективной оценки осознанности до, во время и после программы, с целью исследования изменений осознанности в процессе и после тренировок по сравнению с исходными уровнями.
Проведение анализа исходных индивидуальных различий с целью повышения эффективности лечения, сочетаемого с различными видами медитативных практик (не только практик осознанности) и с различными дозами и комбинациями лечебных воздействий (фармакологических, когнитивно-поведенческих, основанных на практиках медитации) будет большим вкладом. Наконец, понимание того, как практика осознанности врача взаимодействует с практикой осознанности пациента, представляет собой еще не изученную область для исследований.
