Схематическая презентация mrte-терапии при лечении тревожно-фобических расстройств с приступами паники

Вашему вниманию предоставлены графики, демонстрирующие поэтапное развитие, углубление тревожно-панического расстройства и этапы его лечения методом MRTE.
Схема 1. Первичные и вторичные, взаимоподкрепляющие круги панического расстройства.

На этой схеме мы видим, что развитие тревожного-панического расстройства основано на двух взаимоподкрепляющих кругах, выделенных жёлтыми и чёрными стрелками. Страдание у пациентов проявляется на двух уровнях:

Во-первых, существуют реальные неприятные и достаточно сильные ощущения в теле – это первичное страдание, которое можно считать «исходными данными», направляющимися в мозг при травме, болезни или изменениях в нервной системе.

Во-вторых, первичное страдание может и вовсе быть обусловлено только психогенными факторами, например повышенным эмоциональным реагированием на стрессогенные триггеры, или на сюжеты в настоящем, явно или косвенно напоминающие болезненные сцены из прошлого.

Первичный круг больше основан на физиологических реакциях, в него включены телесные симптомы: тахикардия, поднятие артериального давления, дрожь, озноб, ощущение сдавленности в груди, неудовлетворенность вдохом, ощущение надвигающегося чувства потери сознания, сдавленности в висках, ощущение давления на глаза, ощущение тумана или пелены перед глазами, головокружение, покачивание и т. д. В нашей схеме этот круг обозначен желтыми стрелками. Он берет свое начало от панического приступа пересекая плоскость психических паттернов и отношений в виде борьбы или бегства, далее его движение не находит адекватного ответа у пациента, как если бы симптомы были обусловлены реальным объектом опасности, затем он следует вновь через физиологию и ещё более усиливает её реакции, продолжая свой путь далее прокладывая такой-же маршрут. Первичный круг всегда наполнен очень неприятными ощущениями и всем тем чего пациенты боятся, и совершенно не могут понять или объяснить себе причину их возникновения. Сразу после старта первичного круга в момент реагирования на него накладывается вторичное страдание, которое формируется, как реакция в виде отношений плохо/хорошо, вторичный круг состоит из мыслей, чувств, эмоций и воспоминаний, связанных с механизмами болезненного сравнения и реагирования на симптомы первичного круга свойственного именно этому человеку. Реагирование может выражаться в тревожности, страхах, нервном напряжении, беспокойстве, депрессии, раздражительности, ощущениях безнадежности и морального истощения. В результате тревожно-паническое расстройство у пациентов имеет свое развитие лишь за счёт наложения вторичного круга на первичный и многократного их совместного проигрывания, укрепляя их на основе хронического взаимоусиления. Это создаёт ещё одну длительную проблему тревожно-боязливого ожидания повторения панического приступа, и избегания всего того, что может его вызвать.

Понимание этого процесса крайне важно, потому что он указывает пациентам, какова суть их симптомов, и каким образом понимание всего механизма его функционирования поможет от них быстро избавиться.
Если пациент научился различать эти два круга страдания, то он начинает учиться осознанно управлять ими, используя полученные навыки тренинга осознанности во время первой половины MRTE – терапии. Осознанный подход даёт пациенту преимущество управлять и существенно ослаблять тревогу, вытекающую из мыслей и переживаний вторичного круга, и далее вовсе искоренить тревогу, потому что вторичное страдание растворяется, когда пациент начинает отстраненно наблюдать за его проявлениями. Осознанная медитация позволяет разложить тревогу и болезненные реакции на отдельные составляющие. И как только пациент их видит и не отождествляется с ними, только тогда происходит нечто необыкновенное: страдание постепенно стихает и испаряется, подобно дымке летним утром.

График 2. Начало развития тревожно – панического расстройства. Усиление и укрепление вторичного круга реагирования.

На этой схеме мы видим, что первичное страдание, выражаясь в виде симптомов, начинает провоцировать возникновение вторичного круга отношений к телесным признакам и симптомам в виде неконтролируемой тревоги или страха. Отношения вторичного круга в данном случае продолжает проявляться в виде тревожных мыслей, чувств и представлений пациента, направленных на избегание и боязнь нарастающих симптоматических ощущений. Пациент рассматривает ситуацию как насильственное вторжение чего-то чуждого, жуткого, непривычного, опасного. Как уже было сказано выше, основным двигателем формирования тревожно-панического расстройства являются взаимоподкрепляющие круги, схематически представленные нами в верхнем левом углу на данном графике (вставленная схема 1).

Засчет постоянного, повторного прокручивания негативных сценариев, тревожное расстройство очень быстро модифицирует самоидентификацию человека, превращая его в беспомощного в своих собственных глазах. Этот процесс в основном происходит, когда пациент в паническом приступе не может логически что-либо объяснить себе и обосновать свои реакции, нагло проявляющиеся в виде сильнейших приступов страха, как необходимые или адекватные, так как если бы они появлялись в пределах нормы и могли возникнуть например, при реальной опасности в ответ на угрозу, исходящую от объекта страха.

Так как объект страха в данном случае не очевиден, и пациент не в силах сам себя успокоить чем-то вразумительным и логичным, он начинает бояться своих первичных симптомов как неизвестных, неоправданных, насильственных, грубых и опасных. В моменты разгара самой панической атаки уже сформировавшиеся реакции вторичного круга вновь возбуждают первичный круг, усиливая тем самым те же симптомы, которые и были первопричиной его возникновения.

В данном случае панический круг замыкается и начинает снова нарастать до своего пикового, невыносимого для пациента состояния. Мы видим это на схеме, где вторичное страдание окрашено в красный цвет и закрывает собой практически полностью жёлтый (в самом центре красная колонка, вверху графика). Когда пациенты испытывают полноценные панические приступы и не могут справиться с ними самостоятельно, зачастую вызывается скорая помощь, и так как впечатление о своих возможностях меняется, с этого момента тревожно паническое расстройство приобретает новый статус в жизни пациента как необычайно жуткое и могущественное.

На основании этого опыта пациент начинает формировать целую систему ритуалов и обходных путей, чтобы больше никогда не испытывать ужасные симптомы. Сформированная установка тревожно-боязливого ожидания укрепляется, на основании этого у пациентов возникают защитные меры в виде идей об исследованиях органов, связанных с симптомами, со ссылкой на какую-то страшную болезнь, начинают проявляться страхи: умереть, сойти с ума, совершить ужасный поступок, оставаться в одиночестве, повстречать что-то, что ранее вызывало тревогу. Далее пациенты начинают скрупулезные обследования у психиатра или невропатолога, чтобы исключить органические или психические заболевания. Как правило, у тревожно-панических пациентов ничего существенного не находят. После посещения врача, который, глядя на результаты исследований, пожимает плечами и объявляет о нормальном здоровье, у тревожного пациента часто наступает период временного облегчения симптомов и улучшения самочувствия.

На графике это заметно в правой части в виде нижней вертикальной колонки, полностью окрашенной в зеленый цвет, что соответствует облегчению состояния у пациента в первичном круге страдания, так как пациент в это время воодушевлен хорошими результатами исследований и уверениями о здоровье и благополучии со стороны врача. Столбец выше описанного нижнего столбца, также почти полностью окрашен в зеленый, так как при отсутствии телесных симптомов первичного круга, вторичный круг временно приостанавливает свою оценочную и усиливающую тревожность деятельность. Как правило, данное затишье длится не долго, так как в большинстве случаев тревожно-паническое расстройство основано только на психогенных факторах. И так как устранением данных факторов никто не занимался из-за банального незнания, а опыт болезненного реагирования первичного круга по прежнему существует, даже если он находится в латентном состоянии, пациент в дальнейшем непременно вновь начинает чувствовать симптомы, как реакции на запускающие их триггеры. В этом случае возникает общее разочарование в методе лечения, которым занимался пациент. С этих пор пациент отправляется в странствие поиска качественного лечения. На схеме ниже мы увидим, как часто паническое расстройство превращается в хронический процесс, так как из-за постоянного неуспеха в лечении пациент вынужден раз за разом разочаровываться, все более возвеличивая могущество панического расстройства, параллельно уменьшая свою веру в свои силы и в возможность выздоровления.

График 3. Превращение панического расстройства в хронический процесс.

В этом графике мы видим, как когда-то начавшийся болезненный процесс становится хроническим и постоянным. Также мы видим сверху схему 1, основанную на взаимодействии двух взаимоподкрепляющих кругов. В данной схеме мы видим, что она клонирует сама себя за счёт постоянного самоподкрепления и влияния времени, в котором пациент не находит выхода и лечения. Болезнь продолжает существовать на основе первичного подкрепления со стороны не пролеченных реакций на триггеры, и вторичного отношения к симптомам, вытекающим из первичного круга. Этот процесс никогда не находит решения до тех пор, пока пациент остаётся в неведении относительно истинной природы этого заболевания и его скрытых механизмов. В графике мы видим снизу время от времени появляющиеся зелёные прямоугольники. Так как пациент ищет решение не там, где должен, он время от времени проходит повторные и дополнительные исследования. И достаточно часто так и ничего логического для себя не находит, именно поэтому у него как и раньше, на время затихает первичный круг страдания, но на вторичном круге мы обнаруживаем уже не падающую активность тревожного состояния. Так как пациенту уже самому понятно, что все страшное повторится, именно поэтому основной трагедией этого расстройства, помимо самих панических приступов, является постоянная изнуряющая, хроническая тревожность и ожидания, внедряющиеся во все сферы его жизнедеятельности.

График 4. Опыт реагирования, график развития.

Каждый человек в самого детства учится реагировать на внешнюю среду и на свои собственные импульсы и внутренние процессы. И так со временем в результате врожденных особенностей нервной системы, воспитания, и жизненных условий человек становится неизменным в некоторых своих характеристиках, из-за многократного повторяющихся реакций на одни и те же и подобные им стимулы. Например, если человек научился ездить на велосипеде, он будет уметь ездить всю жизнь и стиль его езды будет однообразным, мнительный человек будет постоянно искать причины для тревоги и находиться в постоянном анализе и размышлениях. Пессимистически настроенный будет искать минусы в любом предложении и оспаривать любую возможность как-то поправить свое положение. Все навыки, которым человек обучался, часто совершенно им не осознаются, и не важно, что это – характерологические особенности, манера дышать, или есть. Мозг во всех случаях учится реагировать, используя свои процессы аналогичным способом.

В графике мы видим как умножается способность реагировать за счёт многократного предъявления связанных между собой стимулов в виде поступающей информации, реагирования и укрепления опыта. При тревожно-паническом расстройстве пациент точно также образует опыт и расширяет сферу его влияния за счёт постоянного принудительного анализа своего состояния. Пациентом начинает овладевать навязчивое стремление сканировать свое внутреннее состояние, и так как это сканирование скорее соответствует иллюзии контроля, нежели контролю как таковому, из-за непонимания и постоянного недоумения в отношении симптомов и страхов, пациенту ничего не остаётся как запомнить и установить табу на соприкосновение с триггерами которые по его мнению вызывает панику. Так формируется и заучивается по сути совершенно бесполезный опыт, именно из-за него человек реагирует все более интенсивней на любые проявления первичного круга страдания, будь то какой либо симптом или ощущение. Также и на внешние триггеры, например на место где есть вероятность испытать тревогу или на манометр давления и т. д. Именно поэтому часто тревожно-панические пациенты так легко бросают курить, пить, или употреблять наркотики, меняют свое окружение, питание, и фанатично стремятся к здоровому образу жизни. Это пожалуй единственное преимущество панического расстройства.

Заучивая реакции человек становится зависимым от тревожно – панического расстройства словно оно живое существо, требующее к себе постоянного внимания. Так из-за длительного времени когда пациент так и не получает качественного лечения, масштабы опыта увеличиваются, отнимая все больше и больше свободы у пациента, так как страх начинает наклеиваться на все новые и новые объекты внешнего мира, и внутренних состояний. Увеличение тревожного опыта имеет прямое отношение к увеличению триггеров, и наоборот, увеличение аналогичных триггеров увеличивает и опыт который в свое время формирует установку избегания. Так паническое расстройство постепенно разрастается и заполняет собой всю жизнь данного человека, приводя в самых тяжёлых случаях к полной изоляции от социума или к стационару в неврологическом или психиатрическом отделении.

График 5. MRTE терапия.

На этом графике мы видим способ лечения тревожно-панического расстройства. Круг вторичного страдания размещён здесь в верхней части графика мы видим его в виде угасающих красных колонок, а остающиеся вместо них зелёные означают состояние комфорта и выздоровления. Вторичный круг очень важная часть невроза, без которой он не может существовать и развиваться, техники Mindfulness-терапии показывают нам как эффективно можно научиться приостанавливать круги страдания, начиная с мыслей и реакций вторичного круга, используя практики осознанности и навыки приостановки болезненных мыслей. В данной части терапии мы используем тренинг осознанности (mindfulness) в наши цели входит укрепление навыков осознанности у пациента, также используя этот тренинг мы видим как со временем у пациента полностью исчезают признаки вторичного страдания, и даже если что-то остаётся пациент более не отождествляет себя с ними. Получив знания после тренинга осознанности пациент больше никогда не будет так автоматически и безотказно вводить в страдание самого себя, испытывать страхи и поддаваться навязчивым деструктивным, травмирующим его мыслям. После того когда пациент полностью стабилизировался в своих навыках, мы начинаем работать с первичным кругом страдания обучая пациента техникам неконцептуальной осознанности, и проработке глубинных слоев травматического опыта. Пациент обучается нейтрализовывать свой болезненный опыт, лишая его силы. Почти всегда пациент страдающий тревожно – паническим расстройством не осознает активной роли старых психотравм, и их влияния на теперешнее течение болезни. Каждый раз во время трансового пересмотра прошлых обстоятельств под руководством терапевта, пациент натыкается на все новые и новые подробности своего прошлого. Именно в этот период каждый пациент может точно увидеть связь между забытым аффектом прошлого и нынешнем заболеванием. Во время первых сеансов терапии тревожно-панического расстройства пациент вообще не предполагает что есть какая-то связь заболевания с его прошлым, и что есть забытые ещё активные аффекты в его душевной жизни. Поэтому мы по мере продвижения терапии проясняем ему эту связь путешествуя вместе с ним во времени, вскрывая подробности прошлого, также находим то что подкрепляет и провоцирует эти аффекты из внешней среды или внутреннего состояния пациента в его настоящей жизни. И затем лишь найденный материал используем как стимулы-провокаторы, предъявляя их по очереди во время погружения пациента в трансовое состояние. Пациент находясь в глубокой концентрации не позволяет этим триггерам себя отвлекать, он удерживает себя на дыхании и обесценивает любое зарождающееся отношение, будь то мысль, ощущение, или набор концептуальных знаний.

Так как качественная проработка в неконцептуальном осознании полностью нейтрализует наличие всех значимых травматических факторов, симптомов, телесных ощущений и суждений относительно содержания аффекта и его причины в прошлом и провоцирующих его триггеров в настоящем, это привносит психотерапевтический эффект через реконсолидацию памяти. Проработанное содержание сохраняется уже в новом виде, замещая собой предыдущий опыт. Любой проработанный этим способом болезненный повод теряет свой травматический эффект. Он также перестает проецироваться как значимый, и вместе с ним угасает целая цепь болезнетворных ощущений, эмоциональных реакций и ожиданий. Таким образом полностью исчезает первичный круг страдания, и пациент полностью выздоравливает.

Когда уровень неконцептуального осознания доходит до уровня мастерства, мы включаем его в выполнение домашней работы. Теперь пациент выполняет ряд заданий также самостоятельно, имея обширный инструментарий для качественной проработки внутренних поводов и реакций на любые провокации со стороны внешнего мира и первичного круга страданий.

Схема 6. Выздоровление.

На данной схеме мы видим, какое состояние было у пациентов до терапии. Внутренний круг означает степень подверженности влиянию стороны внешней среды или внутренних факторов. Все, что провоцирует симптомы и ощущения тревоги у пациента, мы назвали триггерами. Слева мы видим красный, оранжевый и жёлтый круги. Данная последовательность показывает, что в начале терапии пациент с трудом связывает свои страхи и эмоции путем волевого удержания или их блокировки. Это круг эмоций и круг мысленного контроля, его воздействие мы часто замечаем у пациентов в виде навязчивого желания объяснять и уговаривать себя что-то сделать или успокоить себя после приступа.

Например: пациент может ссылаться на хорошие показатели исследований, полученных у врача, и говорить себе слова облегчения для успокоения вновь начавшейся тревоги, или ссылаться на то, что все это уже было, но не причинило существенного вреда здоровью. Однако все это держится, подобно карточному домику, и при сильном ветре паники или тревоги все разлетается в пух и прах. Пациент в данном случае полностью прав, и это очень важно понимать родственникам, так как для него это действительно проблема номер один, принять это важно даже тем, кто считает, что страх – это не проблема и что в жизни есть дела поважнее. Так как страх сам по себе очень интенсивный и мучительный, и для того, чтобы любой человек понял, каков он этот страх можно представить что на вас стремительно надвигается что-то большое и опасное, например большая собака, или вас прокатил лихач на мотоцикле со скоростью 300 км/ч. Ваши симптомы в этом случае будут очень похожи на приступы паники, только вот у тревожного пациента, в отличие от вас, нет объяснений и рычагов управления своими симптомами и приступами. Обычный человек может залезть на дерево или перепрыгнуть через забор, если бежит собака, или слезть с мотоцикла, и тут же приходит успокоение, тремор, тахикардия, одышка успокаиваются и более не возникают.

На схеме справа мы также видим круги и видим, что благодаря многочисленным проработкам, сила воздействия триггеров уменьшается, пациент использует неконцептуальное осознавание, нейтрализуя любые значимые с точки зрения симптомов поводы, мысли, ощущения (центральный круг) , формируя установку на бесстрашное принятие всего приходящего, каждое болезненное событие отныне осознается через неконцептуальное осознание и нейтрализуется в специальной практике и домашних заданиях, до тех пор пока в памяти не остаются только новые следы спокойного отношения, сменяя все то, что казалось болезненным (реконсолидация памяти).

Можно сказать, что пациенты прошедшие полный курс MRTE-терапии, полностью становятся такими же как и когда-то давно, когда страхи и ужасы других казались им полной нелепицей и абсурдом.

Александр Подгорный – Метод MRTE – Терапия панических атак, более подробное описание схем.

При перепечатке ссылка на http://mindfulnesstherapy.ru обязательна